为深入贯彻落实医保基金监管相关决策部署，严厉打击欺诈骗保行为，切实守护医保基金安全和人民群众切身利益，陕西省医疗保障局近日发布通知，面向社会公开征集欺诈骗保和违规使用医保基金的各类线索，对查证属实的举报，将按规定给予最低500元、最高20万元的一次性资金奖励。

　　线索征集覆盖四大主体

　　本次线索征集覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、职业骗保人四大主体，列明各类具体违法违规情形。

　　针对定点医疗机构，重点征集11类行为，包括：通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；重复检查检验、重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题；未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　针对定点零售药店，重点排查11类行为，包含通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；与医药企业勾结伪造药品处方骗保；聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；诱导或协助他人冒名购药、超量购药；未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　针对参保人员，明确6类举报情形，即将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　针对职业骗保人，重点征集6类行为，包括：“黑中介”协助医院拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保；药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保；组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等；组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保；协助非参保人骗取医保待遇资格；其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

　　举报人可通过三种方式反映问题

　　为方便群众便捷举报，举报人可通过电话、来信、电子邮件三种方式反映问题，陕西省及各市（区）均公布了对应的受理电话、来信地址和邮箱，其中电话举报受理时间为法定工作日。同时，省医保局明确了举报奖励的具体条件，需明确被举报对象和具体违法违规线索并提供有效证据、举报事实事先未被医保部门掌握、举报事项经查证属实且造成医保基金损失、实名举报且举报人愿意接受奖励等，满足条件者将按照案值一定比例获得奖励。

　　通知也划定了不予奖励的情形，医保部门工作人员或受委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员举报、违法违规行为人主动供述本人及同案人员事实或在调查期间检举揭发其他行为、举报人在医保部门作出处理决定前主动撤回举报、匿名举报或拟奖励时无法与举报人取得联系、相关违法行为已进入诉讼仲裁等法定程序、举报事项超过行政处罚追溯时效等情况，均不纳入奖励范围。

　　首席记者　马相